Yukarıda belirtilen taşıtın yapmış olduğu trafik kazası sonucu murisimiz , hayatını yitirmiş olup lehimize doğmuş veya doğacak olan maddi, manevi, destekten yoksun kalma tazminatları ile cenaze, defin ve her türlü masrafların tamamına karşılık olmak üzere ibra edilenden nakden aldık. Bu kaza nedeniyle yukarıda adı yazılı taşıtın sahip ve sürücüsünü ibra ederek her türlü tazminat dava ve taleplerden kesin olarak feragat ettiğimizi beyan ve kabul ederiz.