İşveren sahibi bulunduğu adresteki işyerinde tarihleri arasında işçi olarak çalışarak nedeniyle işten ayrıldık. Bu işyerinde çalıştığımız süre içinde hak kazanılan ücret, fazla mesai ücreti, hafta tatili, genel ve bayram tatili ücretleri, yıllık ücretli izin ücretleri, ikramiye ve sosyal yardımlar ile burada belirtilmemiş ücrete taalluk eden tüm haklarımızı, hak kazanılan tarihlerde almış bulunmaktayız. Ayrıca bu işyerinde yasal izin hakları da kullanılmıştır.
Hizmet aktinin feshi sırasında iktisap edilen Türk Lirası kıdem tazminatı, Türk Lirası feshi ihbar tazminatı, bu nedenle adı geçen işyerinde çalışılan süreye ilişkin olarak iktisap edilen ve yukarıda belirtilen veya belirtmemiş olmakla beraber akid ve kanundan doğan diğer tüm haklarımızı zamanında ve gerçek miktarları üzerinden almış bulunmakla işvereni ve işyerini bu alacaklardan dolayı tam ve kesin olarak ibra ettiğimizi beyan ve kabul ederiz.